La Cession de Patientèle Médicale Face au Principe de Non-Lucrativité : Enjeux et Alternatives

La cession de patientèle médicale constitue une préoccupation majeure pour les professionnels de santé souhaitant transmettre leur activité. Cette opération, loin d’être anodine, soulève des questions juridiques complexes, particulièrement lorsqu’elle se heurte au principe de non-lucrativité applicable à certaines structures médicales. Les associations, fondations et autres organismes à but non lucratif du secteur médical se trouvent dans une situation paradoxale : comment valoriser une activité sans contrevenir aux principes qui régissent leur existence même? Cette problématique s’inscrit dans un contexte où la pénurie médicale et la continuité des soins rendent cruciales les questions de transmission d’activité, tout en respectant le cadre légal strict qui encadre ces opérations.

Le cadre juridique de la cession de patientèle médicale en France

Le droit français encadre strictement la cession de patientèle médicale, opération qui se situe à la croisée du droit de la santé, du droit commercial et des règles déontologiques. Contrairement à une idée largement répandue, la patientèle n’est pas un bien classique pouvant faire l’objet d’une propriété absolue.

La jurisprudence française a progressivement reconnu la possibilité de céder non pas la patientèle elle-même, mais les moyens permettant à un successeur de se constituer sa propre clientèle. Cette nuance fondamentale repose sur le principe du libre choix du médecin par le patient, consacré par l’article R.4127-47 du Code de la santé publique.

Cette reconnaissance jurisprudentielle s’est construite au fil des décisions. Notamment, l’arrêt de la Cour de cassation du 7 novembre 2000 a marqué un tournant en validant les contrats de présentation à clientèle médicale. Ce faisant, la Haute juridiction a reconnu la valeur patrimoniale de l’exercice médical, tout en préservant le principe déontologique du libre choix du patient.

Le Conseil d’État, dans sa décision du 14 février 2018, a confirmé cette position en précisant que « si la clientèle médicale, à la différence de la clientèle commerciale, ne peut faire l’objet d’une cession, compte tenu des principes déontologiques fondamentaux, les praticiens peuvent néanmoins conclure des conventions destinées à faciliter l’installation d’un successeur ».

Les éléments juridiquement cessibles dans ce cadre comprennent :

• Le droit au bail des locaux professionnels
• Le matériel médical
• Les éléments incorporels comme le numéro de téléphone
• L’engagement de présentation à la patientèle
• La renonciation à exercer dans un certain périmètre (clause de non-concurrence)

Cette construction juridique subtile permet de concilier les intérêts patrimoniaux légitimes des médecins cédants avec les principes déontologiques fondamentaux de la profession. Toutefois, ce cadre général se heurte à des difficultés particulières lorsqu’il s’agit de structures soumises au principe de non-lucrativité.

Le principe de non-lucrativité : définition et implications pour les structures médicales

Le principe de non-lucrativité constitue un pilier fondamental pour certaines structures du secteur médical. Il ne s’agit pas d’une interdiction de réaliser des excédents financiers, mais de l’impossibilité de distribuer ces excédents à des personnes physiques ou morales à titre de bénéfices.

Plusieurs types de structures médicales sont concernés par ce principe :

• Les associations régies par la loi du 1er juillet 1901
• Les fondations reconnues d’utilité publique
• Les organismes d’intérêt général à caractère médical
• Certaines coopératives de santé
• Les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC)

Pour ces structures, la non-lucrativité implique plusieurs contraintes juridiques majeures :

D’abord, la gestion désintéressée constitue une exigence fondamentale. Selon la doctrine administrative, celle-ci suppose que l’organisme soit géré à titre bénévole par des personnes n’ayant elles-mêmes aucun intérêt direct ou indirect dans les résultats de l’exploitation. Si rémunération il y a, elle doit rester raisonnable et proportionnée au travail fourni.

Ensuite, l’absence de distribution directe ou indirecte de bénéfices sous quelque forme que ce soit représente une condition sine qua non. Les excédents éventuels doivent être réinvestis dans l’activité ou mis en réserve.

Le Code général des impôts, notamment en son article 206-1 bis, précise les conditions fiscales de la non-lucrativité, qui détermine l’exonération d’impôts commerciaux. L’administration fiscale utilise une méthode d’analyse en deux temps, examinant d’abord la gestion désintéressée, puis appliquant la règle des « 4P » (Produit, Prix, Public, Publicité) pour déterminer si l’organisme exerce son activité dans des conditions similaires à celles d’une entreprise commerciale.

Les statuts de ces organismes doivent explicitement mentionner ce caractère non lucratif et prévoir qu’en cas de dissolution, l’actif net sera dévolu à un autre organisme non lucratif poursuivant des objectifs similaires.

Cette contrainte de non-lucrativité crée une tension évidente avec la valorisation patrimoniale inhérente à toute cession de patientèle médicale. Comment une structure non lucrative peut-elle céder une patientèle qu’elle a développée sans contrevenir à son objet social et aux principes qui régissent son existence même?

La distinction entre but non lucratif et gestion économique

Il convient de distinguer la non-lucrativité de l’absence d’activité économique. Une structure à but non lucratif peut parfaitement générer des ressources et développer une activité économiquement viable, voire excédentaire. La différence fondamentale réside dans l’absence d’appropriation privée des bénéfices réalisés.

Cette distinction est fondamentale pour comprendre les limites posées à la cession de patientèle par ces structures.

Les obstacles juridiques à la cession de patientèle par les structures non lucratives

La cession de patientèle par une structure non lucrative se heurte à plusieurs obstacles juridiques majeurs qui rendent l’opération particulièrement complexe, voire impossible dans sa forme classique.

Le premier obstacle découle de la nature même des structures non lucratives. Leur objet social, généralement défini dans leurs statuts, vise la réalisation d’une mission d’intérêt général dans le domaine de la santé. La valorisation financière d’une patientèle, avec perception d’un prix de cession destiné à rémunérer le « fonds libéral » constitué, peut apparaître contradictoire avec cet objet social.

Le Conseil d’État a eu l’occasion de se prononcer sur cette question dans plusieurs avis, notamment celui du 10 avril 2007, où il rappelle que « les biens d’une personne morale de droit privé à but non lucratif […] ne peuvent faire l’objet d’une appropriation privée ». Cette position stricte s’explique par le fait que la patientèle a été constituée grâce à des moyens (subventions, dons, avantages fiscaux) accordés précisément en raison du caractère non lucratif de la structure.

Un deuxième obstacle provient du risque de requalification fiscale. L’administration fiscale pourrait considérer qu’une cession onéreuse de patientèle constitue un indice de lucrativité, remettant en cause le régime fiscal privilégié dont bénéficie la structure. La doctrine administrative (BOI-IS-CHAMP-10-50-10-20) précise que « l’existence d’excédents […] ne remet pas en cause, à elle seule, le caractère non lucratif d’un organisme, mais à condition que ces excédents soient réinvestis dans l’œuvre elle-même ».

Un troisième obstacle réside dans les règles spécifiques applicables à la dévolution des biens en cas de dissolution. La plupart des statuts des organismes non lucratifs prévoient qu’en cas de dissolution, l’actif net doit être attribué à un autre organisme poursuivant des buts similaires. Cette règle, souvent imposée par la loi (notamment pour les associations reconnues d’utilité publique), s’oppose à une valorisation marchande de l’activité.

Le Tribunal des conflits, dans sa décision du 9 décembre 2013, a clarifié la situation en précisant que « les biens acquis par une personne privée dans le cadre d’une mission de service public, au moyen de fonds publics ou de contributions des usagers du service public, sont présumés appartenir au patrimoine de la personne publique qui a confié cette mission ». Cette jurisprudence renforce l’idée que la patientèle développée dans un cadre non lucratif ne peut faire l’objet d’une appropriation privée.

Enfin, l’Ordre des médecins exerce une vigilance particulière sur ces opérations. Le Code de déontologie médicale prohibe tout « compérage » (article R.4127-23 du Code de la santé publique) et tout partage d’honoraires illicite (article R.4127-24). Une cession qui masquerait une forme de commercialisation de la médecine pourrait être sanctionnée disciplinairement.

Risques juridiques d’une cession classique

Les risques juridiques d’une cession classique de patientèle par une structure non lucrative sont multiples :

• Risque de nullité du contrat pour cause illicite ou contraire à l’ordre public (article 1162 du Code civil)
• Risque de requalification fiscale et perte des avantages liés au statut non lucratif
• Risque de responsabilité personnelle des dirigeants pour violation des statuts
• Sanctions disciplinaires pour les professionnels de santé impliqués
• Obligation potentielle de restitution des sommes perçues

Ces obstacles ne signifient pas qu’aucune solution n’existe, mais ils imposent de repenser les modalités traditionnelles de transmission d’activité médicale dans le contexte particulier des structures non lucratives.

Les solutions alternatives pour assurer la continuité des soins

Face aux obstacles juridiques identifiés, plusieurs solutions alternatives permettent d’assurer la continuité des soins tout en respectant le principe de non-lucrativité.

La fusion-absorption constitue une première option viable. Une structure non lucrative peut fusionner avec une autre entité poursuivant des objectifs similaires. Cette opération, encadrée par la loi n°2011-525 du 17 mai 2011 pour les associations, permet une transmission universelle du patrimoine sans valorisation marchande de la patientèle. Le Haut Conseil à la vie associative a précisé les modalités de ces opérations dans son guide pratique des fusions d’associations, soulignant qu’elles doivent s’inscrire dans une logique de poursuite de l’objet social et non de valorisation patrimoniale.

La mise à disposition des locaux et du matériel représente une deuxième alternative. Sans céder formellement la patientèle, la structure non lucrative peut faciliter l’installation d’un nouveau praticien en lui permettant d’utiliser les locaux et équipements moyennant une redevance raisonnable. Cette solution a été validée par la Cour de cassation dans un arrêt du 23 janvier 2007, qui distingue clairement la mise à disposition de moyens matériels de la cession de clientèle.

La transformation juridique de la structure constitue une troisième voie, bien que complexe. Une association peut, sous certaines conditions, se transformer en société coopérative d’intérêt collectif (SCIC) en vertu de la loi n°2001-624 du 17 juillet 2001. Cette transformation permet de maintenir une finalité sociale tout en adoptant un statut compatible avec une valorisation ultérieure de l’activité. La SCIC présente l’avantage de pouvoir associer diverses parties prenantes (salariés, bénéficiaires, collectivités) tout en permettant une gouvernance plus adaptée à la gestion d’une activité médicale.

La création d’un groupement de coopération sanitaire (GCS) offre également une solution intéressante. Régi par les articles L.6133-1 et suivants du Code de la santé publique, le GCS permet d’associer des établissements publics et privés, lucratifs et non lucratifs, dans une structure commune. Il peut faciliter la transition entre une structure non lucrative et des praticiens libéraux, en mutualisant les moyens sans nécessiter une cession formelle de patientèle.

Enfin, la conclusion d’un contrat de collaboration transitoire peut permettre d’organiser progressivement le transfert d’activité. Ce contrat, validé par l’Ordre des médecins, permet à un jeune praticien de travailler aux côtés d’un médecin expérimenté ou au sein d’une structure, avant de reprendre éventuellement l’activité. Cette solution a été explicitement recommandée par le Conseil national de l’Ordre des médecins dans son guide sur les contrats, comme moyen d’assurer la continuité des soins dans le respect des règles déontologiques.

Étude de cas : la transformation d’une association médicale en SISA

Un exemple concret illustre la faisabilité de ces approches alternatives. Une association gérant un centre médical dans une zone sous-dotée souhaitait permettre à des médecins libéraux de poursuivre l’activité. Après consultation juridique, l’association a opté pour la création d’une Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA) par les médecins repreneurs, tout en maintenant l’association propriétaire des murs et du matériel loués à la SISA à un prix raisonnable. Cette solution a permis d’assurer la continuité des soins sans contrevenir au principe de non-lucrativité.

Aspects financiers et fiscaux de la transmission d’activité non lucrative

Les aspects financiers et fiscaux de la transmission d’activité médicale par une structure non lucrative nécessitent une attention particulière. Si la cession onéreuse classique est problématique, d’autres mécanismes financiers peuvent être mobilisés dans le respect du cadre légal.

La valorisation des éléments matériels constitue un premier levier légitime. Une structure non lucrative peut parfaitement céder son mobilier, son matériel médical ou ses équipements informatiques à leur valeur vénale. Cette cession des seuls éléments corporels a été validée par la jurisprudence fiscale, notamment dans un arrêt du Conseil d’État du 7 mars 2012, qui distingue nettement la cession d’éléments matériels de celle du fonds libéral lui-même.

Le droit au bail représente un autre élément valorisable. La Cour de cassation, dans un arrêt du 16 janvier 2013, a confirmé qu’une association peut céder son droit au bail commercial sans que cela n’affecte son caractère non lucratif, à condition que cette cession soit réalisée à un prix conforme au marché et que le produit soit utilisé conformément à l’objet statutaire.

Les contrats de prestations de services peuvent également faciliter la transition. Une structure non lucrative peut conclure avec le praticien repreneur des contrats portant sur l’assistance administrative, la mise à disposition de personnel ou la maintenance des équipements. Ces contrats, à condition d’être conclus à des conditions normales de marché, permettent d’organiser une transition progressive sans céder formellement la patientèle.

Sur le plan fiscal, plusieurs points méritent attention :

• La TVA : les cessions d’éléments matériels sont en principe soumises à la TVA, sauf si elles s’inscrivent dans le cadre d’une transmission d’universalité de biens bénéficiant de l’exonération prévue à l’article 257 bis du Code général des impôts.
• Les droits d’enregistrement : ils varient selon la nature des biens cédés. Pour le matériel, ils s’élèvent généralement à 3% après un abattement de 23 000 € (article 719 du CGI).
• L’impôt sur les sociétés : les plus-values réalisées lors de la cession d’éléments d’actif par une structure non lucrative sont en principe exonérées si elles demeurent dans le cadre de la gestion patrimoniale désintéressée.

La doctrine administrative (BOI-IS-CHAMP-10-50-20-10) précise que « les opérations de restructuration entre organismes sans but lucratif […] n’entraînent pas, en principe, de conséquences fiscales dès lors qu’elles s’effectuent à titre gratuit ou moyennant une somme symbolique et qu’elles concernent des activités non lucratives ».

Des mécanismes innovants de financement peuvent également être mobilisés. Par exemple, un praticien repreneur peut s’engager à verser des contributions à la structure non lucrative sous forme de mécénat ou de parrainage. Cette approche a été validée par l’administration fiscale dans plusieurs rescrits, à condition que les versements soient clairement distincts de toute contrepartie directe liée à la patientèle.

Modèle économique durable pour la reprise d’activité

Pour assurer la viabilité de la reprise d’activité, un modèle économique durable doit être construit. Plusieurs options existent :

• La création d’une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) qui peut bénéficier des financements prévus par l’Accord Conventionnel Interprofessionnel
• L’adhésion à une Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) permettant d’accéder à des financements spécifiques
• La conclusion d’un contrat d’aide à l’installation avec l’Assurance Maladie dans les zones sous-dotées
• Le recours aux financements participatifs impliquant les collectivités locales intéressées au maintien de l’offre de soins

Ces différentes approches permettent de construire un modèle économique viable sans nécessiter une valorisation directe de la patientèle, respectant ainsi le principe de non-lucrativité tout en assurant la pérennité des soins.

Vers un nouveau paradigme de la transmission médicale

La problématique de la cession de patientèle médicale par des structures non lucratives invite à repenser plus largement notre conception de la transmission médicale. Au-delà des obstacles juridiques identifiés, elle révèle la nécessité d’élaborer un nouveau paradigme plus adapté aux enjeux contemporains de la santé.

Ce nouveau paradigme s’articule autour de plusieurs axes fondamentaux. D’abord, la territorialisation de la santé constitue une approche prometteuse. Les contrats locaux de santé, prévus par l’article L.1434-10 du Code de la santé publique, permettent d’impliquer les collectivités territoriales dans l’organisation de l’offre de soins. Cette approche territoriale facilite la transition entre structures non lucratives et autres formes d’exercice, en plaçant l’accent sur la continuité du service rendu à la population plutôt que sur la valorisation patrimoniale.

Ensuite, l’hybridation des modèles juridiques et économiques apparaît comme une voie d’avenir. Les frontières traditionnelles entre secteur public, privé non lucratif et privé commercial s’estompent progressivement au profit de formes mixtes comme les entreprises à mission (loi PACTE du 22 mai 2019) ou les sociétés coopératives. Ces structures hybrides permettent de concilier finalité sociale et viabilité économique, facilitant ainsi la transition entre différents modes d’exercice.

La valorisation du capital immatériel constitue un troisième axe majeur. Au-delà de la patientèle elle-même, ce qui fait la valeur d’une activité médicale réside dans les savoirs accumulés, les protocoles développés, les relations partenariales établies. Ces éléments peuvent être transmis sans contrevenir au principe de non-lucrativité, par exemple à travers des mécanismes de formation, de tutorat ou de documentation des pratiques.

Les contrats d’exercice mixte représentent une quatrième voie prometteuse. Prévus par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, ils permettent à un médecin d’exercer simultanément une activité libérale et une activité salariée. Cette flexibilité facilite les transitions progressives entre différents modes d’exercice, sans nécessiter une cession formelle de patientèle.

Enfin, les mécanismes de solidarité intergénérationnelle méritent d’être développés. Des dispositifs comme le contrat de génération, adapté au secteur médical, pourraient faciliter la transmission entre praticiens expérimentés et jeunes médecins, en valorisant l’accompagnement et le transfert de compétences plutôt que la cession patrimoniale.

Recommandations pratiques pour les structures concernées

Pour les structures non lucratives confrontées à cette problématique, plusieurs recommandations pratiques peuvent être formulées :

• Anticiper la transmission en l’inscrivant dans un projet médical territorial partagé avec les autorités sanitaires et les collectivités
• Privilégier les mécanismes de transmission progressive permettant une période de cohabitation entre l’ancienne et la nouvelle organisation
• Documenter rigoureusement les protocoles et savoirs développés pour faciliter leur transmission
• Explorer les possibilités de transformation juridique en amont de la transmission
• Consulter préalablement l’Ordre des médecins et l’administration fiscale (rescrit) pour sécuriser le montage envisagé

Ces différentes approches permettent d’envisager la transmission médicale non plus comme une simple opération patrimoniale, mais comme un processus complexe visant à garantir la continuité et la qualité des soins au bénéfice des patients.

La tension entre non-lucrativité et transmission d’activité médicale n’est pas insurmontable. Elle invite à dépasser la vision traditionnelle de la cession de patientèle pour construire des modèles innovants, plus collaboratifs et centrés sur les besoins des territoires. Cette évolution s’inscrit dans une transformation plus large de notre système de santé, où la valeur n’est plus seulement mesurée en termes financiers mais aussi en termes d’impact social et de service rendu à la population.